Sans infirmité congénitale reconnue, mon enfant sera-t-il/elle pénalisé·e ?

Notre enfant de cinq ans présente un développement global qui ne correspond pas aux attentes pour son âge. Une évaluation est en cours afin de déterminer la présence éventuelle d’un trouble du spectre de l’autisme. Nous nous inquiétons du fait que, sans reconnaissance d’une infirmité congénitale, notre enfant n’ait pas accès à certaines mesures de soutien.

Nous le constatons souvent en consultation : des parents redoutent que leur enfant soit désavantagé·e lorsque aucune infirmité congénitale reconnue ne peut être établie. Dans la majorité des cas, cette inquiétude n’est toutefois pas fondée. Elle porte essentiellement sur la question de savoir quelle assurance – assurance-invalidité ou assurance-maladie – prend en charge les frais de traitement médical.

En cas d’infirmité congénitale reconnue, l’assurance-invalidité (AI) prend en charge les frais de traitement jusqu’à l’âge de 20 ans, puis, comme pour toutes les autres maladies et troubles, c’est l’assurance-maladie qui prend le relais. Les infirmités congénitales reconnues regroupent des maladies et des troubles présents dès la naissance et figurent sur une liste exhaustive établie par le Département fédéral de l’intérieur.

Sur le fond, les prestations de l’AI et celles de l’assurance-maladie présentent de larges similitudes. Les deux assurances prennent en charge les thérapies, les médicaments et les appareils de traitement nécessaires. Les différences concernent principalement la participation aux coûts : alors que l’assurance de base prévoit une quote-part (350 francs par an au maximum pour les enfants) et une franchise (pas pour les enfants), l’AI prend en charge l’intégralité des coûts de traitement ainsi que les éventuels frais de déplacement.

Le trouble du spectre de l’autisme figure sur la liste des infirmités congénitales. Si ce diagnostic est posé par un médecin spécialiste chez votre enfant, même après l’âge de cinq ans, l’AI prend en charge les frais de traitement liés à ce trouble jusqu’à son 20e anniversaire. Cela n’exclut pas pour autant la participation de l’assurance-maladie dans certaines situations. Ainsi, les deux assurances prévoient une participation annuelle aux frais de couches, dès le 42emois. Si l’incontinence est due au trouble du spectre de l’autisme, la prise en charge relève de l’AI ; dans le cas contraire, elle peut être demandée à l’assurance-maladie.

Les autres prestations de l’AI ne dépendent pas de la reconnaissance d’une infirmité congénitale. Qu’il s’agisse de l’allocation pour impotent, du supplément pour soins intenses, des moyens auxiliaires ou, plus tard, des mesures de réadaptation, c’est le besoin d’assistance effectif lié au handicap qui est déterminant. L’AI prend également en charge les mesures médicales de réadaptation jusqu’à l’âge de 25 ans au maximum, indépendamment de la présence d’une infirmité congénitale.

Dans tous les cas, il est recommandé de solliciter une consultation auprès de nos services. Veuillez prendre contact avec votre bureau/centre de conseil pour convenir d’un rendez-vous.

Vous trouverez également des informations sur notre fiche « Les droits de mon enfant Ouverture du lien dans une nouvelle fenêtre. ».

Nadja D’Amico, Avocate