Prise en charge médicale – LiMA

Les frais de traitement pour un enfant avec infirmité congénitale ne sont généralement pas pris en charge par la caisse-maladie mais par l'AI. Or, depuis 2022, le règlement sur l'assurance-invalidité exigeait que l'AI se réfère à la liste des moyens et appareils (LiMA) pour le remboursement des produits destinés au diagnostic et au traitement des infirmités congénitales chez l'enfant. Les effets de cette modification ont suscité la consternation au printemps 2023. Il s'est avéré que sa base légale était insuffisante. L'ordonnance a maintenant été modifiée avec effet au 1er octobre 2023 de manière à ce que des prestations et prix divergeant de la LiMA soient possibles dans certains cas.

Homecare Medical est un important fournisseur d'appareils vitaux tels que des appareils à oxygène et de consommables tels que des bouteilles à oxygène. Au printemps 2023, cette entreprise a fait une annonce qui a choqué de nombreux parents d'enfants avec infirmités congénitales. Alors que les coûts de traitement et de fournitures étaient habituellement pris en charge par l'AI, une partie de ces frais ne seraient dorénavant plus couverts. Une modification de la réglementation a conduit à ce que les seuls produits remboursés soient ceux figurant sur la liste des moyens et appareils (LiMA) reliée à l'assurance obligatoire des soins. Cette mesure devait permettre d'éviter des tarifs excessifs. Les parents se sont retrouvés face au défi de devoir supporter eux-mêmes les frais non couverts. Et si un appareil ne figurait pas sur la liste, le total des frais était à leur charge.

Frais répercutés sur les parents

Il n'a pas fallu longtemps avant que les premières factures arrivent chez les parents, atteignant plusieurs centaines de francs voire mille francs par mois. Du point de vue de Procap, il n'était clairement pas admissible de répercuter sur les parents la différence de coûts entre la LiMA et les prix du marché. Des critiques se sont élevées également au Parlement : en réponse à une question du conseiller national Christian Lohr Ouverture du lien dans une nouvelle fenêtre. (Le Centre/TG) lors de la session de printemps, le Conseil fédéral a confirmé que le remboursement des coûts des mesures médicales était lié à la LiMA. Puis Christian Lohr a demandé ceci au Conseil fédéral dans une interpellation : "Liste des moyens et appareils de l'AI: est-ce aux familles désavantagées de payer la facture?". Ouverture du lien dans une nouvelle fenêtre.

Réactions d'indignation

L'article paru à ce sujet dans la "NZZ am Sonntag" du 16 avril a suscité l'indignation dans tout le pays. Il a été souligné que la guerre des prix entre la Confédération et les fournisseurs d'appareils de traitement ne devait pas être menée sur le dos des familles subissant déjà de lourdes charges. D'autres médias, dont les journaux télévisés, ont attiré l'attention sur cette problématique. Cela a permis de faire bouger les choses dans cette situation effarante.

Solution transitoire de l'OFAS

L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a finalement réagi, et a annoncé une solution provisoire. Pendant cette période, les prestations continueraient d'être financées et les parents se verraient proposer un soutien pour trouver des fournisseurs moins chers. Procap a encouragé les parents concernés à s'adresser à son service de conseil pour obtenir des informations actualisées. L'association a par ailleurs salué cette solution transitoire, mais a aussi exprimé des inquiétudes quant à la sécurité des soins à long terme.

Sécurité des soins à long terme

En plus des différences de coûts, les enfants avec infirmités congénitales risquaient de subir des lacunes dans les soins à long terme. La LiMA ne propose souvent pas de solution adaptée pour eux, car elle est axée principalement sur les adultes. En conséquence, certains appareils ne figurent pas sur la liste, et d'autres – vitaux – ne comprennent ni d'instructions ni d'un service 24 heures sur 24. D'autre part, les consommables font l'objet de limites annuelles alors que les enfants ont des besoins plus importants. Et enfin, la liste n'est que très difficilement adaptable.

L'OFAS annule la modification

Suite à la mobilisation des milieux politiques, des organisations du domaine du handicap et de la population, l'OFAS a procédé à des clarifications supplémentaires. Celles-ci ont montré que cette modification de la réglementation ne disposait pas d'une base légale suffisante. Le règlement a maintenant été modifié avec effet au 1er octobre 2023 de manière à ce que, dans les cas médicalement justifiés, l'approvisionnement reste garanti même si les appareils et consommables ne figurent pas sur la LiMA.

Informations complémentaires

• Revue de presse - Procap Ouverture du lien dans une nouvelle fenêtre.
• « L'assurance-invalidité (AI) garantit le remboursement et la qualité des soins aux enfants atteints d'infirmités congénitales », communiqué de presse de l'OFAS, 20.04.2023 Ouverture du lien dans une nouvelle fenêtre.
• « Clarifications concernant les bases légales pour la prise en charge par l'AI de mesures médicales pour les enfants atteints d'une infirmité congénitale », communiqué de presse de l'OFAS, 27.04.2023 Ouverture du lien dans une nouvelle fenêtre.

• « La prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale sera améliorée », communiqué de presse du Conseil fédéral, 06.09.2023 Ouverture du lien dans une nouvelle fenêtre.